• Bạn đang ở:
  • Trang chủ
  • Biểu mẫu
  • Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động phát hành bởi Bộ Y tế

Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động phát hành bởi Bộ Y tế

Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Trong đơn, ngoài những thông tin về cơ sở xin cấp giấy phép còn kèm theo một số hồ sơ cần thiết để hoàn thành thủ tục cấp phép. Mời các bạn xem mẫu đơn bên dưới.

PHỤ LỤC 13

Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT

ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
------------------------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 ----------------------------

     ............., ngày.....tháng.....năm.......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ..............................................................................

......................................................................................................................................................

Địa điểm:.......................................................................................................................................

Điện thoại:.......................................................Email ( nếu có):.....................................................

Thời gian làm việc hằng ngày:.......................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước 

2. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
 
3. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
 
4. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
 
5. Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện
 
6. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
 
7. Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
 
8. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
 
9. Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu
 
10. Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài
 
11. Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật
 
12. Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện
 
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với …………….….

 
GIÁM ĐỐC

(Ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

 

 

 

Hướng dẫn cách ghi đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh

- Kính gửi: ghi rõ tên cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động.

- Địa điểm: ghi rõ địa chỉ của cơ sở khám, chữa bệnh đó.

- Điện thoại:......................Email ( nếu có):.............................ghi rõ số điện thoại cố định và email của cơ sở y tế đó khi cần, nếu không có email thì bỏ qua.

- Thời gian làm việc hằng ngày: ghi cụ thể thời gian hoạt động của cơ sở y tế.

- Giám đốc cơ sở hoặc người đại diện cơ sở đọc và bổ sung các giấy tờ kèm theo bên dưới, giấy tờ nào có thì đánh dấu X vào ô bên cạnh.

- Giám đốc cơ sở hoặc người đại diện kí, ghi rõ họ tên và đóng dấu.

học thiết kế website



Bình luận của bạn